Адреналин остается основным продуктом сердечно-легочной реанимации (CPR) при внебольничной остановке сердца (OHCA). Однако оптимальная доза, время и способ введения до сих пор неизвестны. Стандартная доза адреналина составляет 1 мг каждые 3-5 минут внутривенным (IV) или внутрикостным (IO) путем. Линии ввода-вывода устанавливаются быстрее и имеют более высокий процент успеха с первой попытки по сравнению с доступом IV. Быстрое размещение и простота использования сводят к минимуму задержки для критических пациентов, которым требуется быстрый доступ. Литература, хотя методологически ограничена, неоднозначна по поводу использования внутривенного или внутривенного доступа адреналина при ВГОК.
Клинический вопрос: Приводят ли внутривенные или внутривенные инъекции к разным результатам у пациентов с ВГОК, получавших догоспитальный адреналин?
Что они сделали:
- Пациенты не были рандомизированы, а были разделены на группы IV и IO в зависимости от пути введения адреналина.
- Выполнен логистический регрессионный анализ (отличный способ учесть мешающие переменные) для оценки связи между путями доставки адреналина и догоспитальным ROSC, выживаемостью до выписки из больницы и благоприятным неврологическим исходом. Они также выполнили сопоставление оценок склонности, чтобы учесть систематическую ошибку выбора.
Результаты:
- Первичная: выживаемость до выписки из больницы.
Дополнительный:
- Догоспитальное РОСК.
- Благоприятный неврологический исход при выписке из больницы (mRS ≤3).
- Взрослые пациенты старше 18 лет.
- OHCA.
- Получил медицинскую помощь.
- Зарегистрирован в кардиологическом регистре ОКР.
- ≥89 лет.
- Заказы DNR.
- Арест по очевидной причине (например, анафилаксия, химическое отравление, утопление, отравление лекарствами, поражение электрическим током, чрезмерный холод, чрезмерная жара, препятствие инородным телом, повешение, молния, механическое удушение, нетравматическое кровотечение, радиационное облучение, респираторные заболевания, СВДС , вдыхание дыма, удушение, неизлечимая болезнь, травма, ядовитые укусы и т. д.…)
- Неясный статус результата.
- Не получали адреналин.
- Неясно, как вводить адреналин.
- Адреналин получен эндотрахеальным путем, ранее существовавшим внутривенным путем или несколькими путями введения.
- Неудачные попытки введения адреналина другим путем.
- Включено 35 733 пациента.
- IV Epi: 27 733 пациента (77,7%).
- IO Epi: 7975 пациентов (22,3%).
Общие показатели результатов:
- ДГСКП на догоспитальном этапе = 5,2%.
- Дожили до выписки из больницы = 3,7%.
- Благоприятный неврологический исход при выписке из больницы = 3,7%.
Для всех исходов предпочтение отдается маршруту IV по сравнению с маршрутом IO:
- Дожитие до больницы DC (основной результат): aOR 1,468 (95% ДИ 1,264–1,705).
- Догоспитальный ROSC: aOR 1,367 (95% ДИ 1,276–1,464).
- Благоприятная неврологическая функция: или 1,849 (95% ДИ 1,526–2,250).
- Результаты остались статистически значимыми после сопоставления склонностей.
- Данные взяты из большого набора данных, разработанного североамериканской исследовательской программой ROC и клиническими центрами, которые все придерживаются текущих рекомендаций.
- Это была последовательная группа пациентов, а не обычная выборка.
- Маршрут сосудистого доступа был объективно определен, чтобы исключить мешающие переменные места доступа, включая использование не более одного маршрута, который был исходным и единственным использованным вариантом.
- Пациенты, применявшие смешанный метод введения (т. е. имевшие внутривенное и внутривенное введение или вводившие ЭТТ), были исключены.
- Учитывались такие факторы, как возраст, статус свидетеля, CPR свидетеля, общественное расположение, интервал ответа EMS, начальный ритм, совокупная доза адреналина, частота сжатия и использование усовершенствованного устройства для прохождения дыхательных путей.
- Поскольку пациенты не были случайным образом распределены в группы IV или IO, для устранения влияния систематической ошибки отбора использовалось сопоставление оценок склонности
- Ретроспективное обсервационное исследование может показать только связь, а не причинно-следственную связь, поскольку могут быть и другие факторы, которые не учитываются.
- Частота компрессии была определена как средняя частота первых пяти минут СЛР EMS на основании записей монитора-дефибриллятора, но мы не знаем, какова была частота после этого, поскольку о них не сообщалось.
- Не сообщалось о других факторах, которые считаются оптимальными для компрессионных сжатий, включая: глубину сжатия грудной клетки, фракцию сжатия грудной клетки, ослабление сжатия грудной клетки или прерывания сжатия грудной клетки.
- Большинство включенных в исследование пациентов имели ритмы, не подвергавшиеся электрошоку, с худшим прогнозом, чем пациенты с ритмами, подлежащими электрошоку.
- Местоположение IO не описано. ИО плечевой кости сильно отличается от ИО большеберцовой кости в состоянии низкого кровотока, а также может исказить эти результаты.
- Существуют специфические для пациента факторы, о которых мы не знаем, которые могут повлиять на эти результаты. Например, если пациент хронически болен, с плохим потенциалом венозного доступа и у него меньше шансов выжить, то он с большей вероятностью получит доступ к внутривенному выводу, что может ложно снизить показатели исходов в этой группе.
Некоторые важные цифры и время упоминания об этом исследовании в целом:
- СМП засвидетельствовали остановку сердца — только 9,3%.
- СЛР сторонним наблюдателем было выполнено 43,8%.
- Интервал ответа EMS составил 5,1 мин.
- Первоначальный ритм, зарегистрированный при помощи EMS : 22,2% подвергались электрошоку и 77,8% не подвергались электрошоку.
- Суммарная доза адреналина 3,0 мг.
- Время отправки 1 ст дозы адреналина составило 16,4 мин.
- Степень сжатия в первые 5 минут составила 108.
- Расширенное размещение дыхательных путей 2% пациентов.
Важные факторы, влияющие на преимущества IV перед IO:
- Наблюдатель стал свидетелем остановки сердца (IV 40,0% против IO 34,6%).
- Общественные места (IV 15,4% против IO 11,4%).
- Шоковый ритм (IV 24,0% против IO 16,1%).
- Это, по-видимому, демонстрирует, что группа ИО была просто хуже, и это исследование является не столько обвинением в отношении ИО, сколько расследованием более тяжелых и менее больных пациентов с остановкой сердца (да, существует такая вещь, как «меньше больных с остановкой сердца.
- В Северной Америке большая часть IO-доступа устанавливается в нижних конечностях, а большая часть IV-доступа — в верхних конечностях, что позволяет сравнивать яблоки с апельсинами. Гораздо лучшим сравнением было бы IO плечевой кости и IV доступ верхней конечности.
- Предыдущие высококачественные исследования (например, PARAMEDIC) продемонстрировали, что адреналин не улучшает значимых результатов при остановке сердца (REBEL EM Review). Таким образом, способ приема лекарства, не продемонстрировавший улучшения значимых результатов, не имеет значения.
Заключение автора: «По сравнению с подходом ИО, подход внутривенного введения кажется оптимальным путем введения адреналина для расширенного жизнеобеспечения при ВГОК во время догоспитальной реанимации».
Клиническая точка зрения: это исследование не должно изменить вашу практику внутривенного доступа по сравнению с внутривенным доступом в ВГОК. Чтобы прояснить эту ситуацию, необходимы будущие рандомизированные испытания доступа. Если вы используете внутрибрюшинный доступ при остановке сердца, вам нужно идти как можно проксимальнее к центральному кровообращению, которым чаще всего является плечевой костный мозг.
