Проверка канадской шкалы риска обморока

Общая информация: Представление пациента с обмороком в отделение неотложной помощи (ED) может стать проблемой для клиницистов, поскольку выявление серьезного основного состояния является приоритетом. Часто первоначальную причину обморока трудно определить в отделении неотложной помощи, что в конечном итоге приводит к ненужной госпитализации. Из всех пациентов с синкопальными состояниями, обследованных в отделении неотложной помощи, у 3-5% из них будет обнаружено серьезное состояние после лечения.

1.  Кроме того, литературные данные показали, что госпитализация из-за обмороков была связана с низкая смертность или необходимость в процедурах.

2. Врачам неотложной помощи также ставится задача определить, каких пациентов можно отнести к группе низкого, среднего и высокого риска серьезного исхода. Для идентификации таких пациентов было разработано несколько инструментов стратификации риска, однако многие из этих инструментов не прошли валидацию и очень сложны, поэтому они не используются в клинических условиях.

Канадская оценка риска обморока (CSRS) входит в число этих инструментов принятия решений, однако она еще не подтверждена. Авторы этой статьи стремились провести многоцентровое проспективное исследование на основе ED, чтобы проверить этот инструмент и отстоять его превосходство над некоторыми другими инструментами стратификации риска, которые существуют в настоящее время.

Клинический вопрос:

  • Является ли CSRS действенным клиническим инструментом для прогнозирования 30-дневных серьезных исходов, не очевидных при индексной оценке ЭД у пациентов с обмороком?

Что они сделали:

  • Проспективное когортное валидационное исследование в 9 крупных канадских ED с марта 2014 г. по апрель 2018 г.
  • Проведен скрининг всех последовательных пациентов с ЭД на предмет включения в исследование как до, так и после публикации CSRS.
  • После публикации CSRS участники и резиденты отделения неотложной помощи были обучены протоколу исследования с 1-часовым дидактическим занятием для набора пациентов с истинным обмороком и записи предикторов CSRS.
  • Научные сотрудники, обученные протоколу исследования, проанализировали все посещения отделения неотложной помощи в течение периода исследования, чтобы определить подходящих пациентов, которые, возможно, не были включены в исследование.

Был реализован следующий многоэтапный подход к достижению 30-дневных результатов:

  • Сначала структурированный обзор всех доступных медицинских записей, связанных с индексом и последующими посещениями ED.
  • Во-вторых, телефонный звонок по сценарию сразу после 30 дней.
  • В-третьих, они проверили административные медицинские записи для повторных посещений, амбулаторных обследований или госпитализаций во всех местных больницах для взрослых в четырех провинциях.
  • Наконец, пациенты без 30-дневной информации о последующем наблюдении были найдены в базе данных провинциальных коронеров на предмет соответствия записей.
  • Два слепых врача неотложной помощи принимали решения по каждому серьезному исходу, включая время и время, когда они были оказаны на лечении. Третий врач разрешал любые разногласия между ними.

Критерии включения:

  • Пациенты отделения неотложной помощи старше 16 лет.
  • Представлены в отделении неотложной помощи в течение 24 часов после приступа обморока, независимо от того, были ли они выписаны или госпитализированы.

Критерии исключения:

  • Длительное время ожидания (> 5 минут).
  • Захват очевидным свидетелем.
  • Психический статус изменился по сравнению с исходным.
  • Травма головы, вызывающая LOC.
  • Серьезная травма.
  • Невозможно получить анамнез (например, языковой барьер, алкогольное или наркотическое опьянение).
  • Серьезное основное заболевание, выявленное во время оценки ED индекса.

30-дневные серьезные исходы, которые были разделены на две подгруппы.Серьезные аритмические состояния:

  • Любые серьезные аритмии.
  • Вмешательство для лечения аритмий, например установка кардиостимулятора / дефибриллятора или кардиоверсия.
  • Смерть по неизвестной причине.

Серьезные неаритмические состояния:

  • Инфаркт миокарда.
  • Серьезное структурное заболевание сердца.
  • Расслоение аорты.
  • Легочная эмболия.
  • тяжелая легочная гипертензия.
  • Субарахноидальное кровоизлияние.
  • Любое серьезное заболевание, вызывающее обморок.
  • В исследование был включен 4131 пациент с обмороком. После исключения 160 (3,9%) пациентов с серьезными заболеваниями и потери 152 (3,7%) пациентов для последующего наблюдения в окончательный анализ были включены 3819 пациентов.
  • 139 пациентов (3,6%) испытали серьезные 30-дневные исходы.
  • 107 (2,8%) испытали аритмию, в том числе 9 умерли по неизвестной причине.
  • 32 (0,3%) испытали неаритмические исходы.

В общей сложности 13 (0,3%) пациентов умерли в течение 30 дней, и у следующих четырех пациентов были определены следующие причины смерти:

  • Кардиогенный шок: 1 пациент.
  • Септический шок: 1 пациент.
  • Желудочковая аритмия: 2 пациента.

Из 4030 пациентов:

    • 114 (3,0%) отсутствовали ЭКГ.
    • 1566 (41,0%) не измеряли тропонин.

    Критические результаты:

    • В этом валидационном исследовании у 3 (0,3%) из 1631 пациента с очень низким риском и 9 (0,7%) с низким риском наблюдались серьезные 30-дневные исходы.
    • Приблизительно 20% и 50% пациентов с высоким и очень высоким риском испытали серьезные 30-дневные результаты, соответственно.
    • Из 99 пациентов в группах среднего, высокого и очень высокого риска, у которых наблюдались серьезные аритмические исходы, 89 (89,9%) из них были идентифицированы в течение 15 дней после посещения индексного отделения неотложной помощи.
    • У 13 пациентов с желудочковой аритмией они были выявлены в течение 9 дней после посещения реанимации.
    • Ни один из 12 пациентов в группах очень низкого и низкого риска не умер.
    • При пороговом балле -1, включая 2145 из 3819 пациентов, CSRS выполнялся с чувствительностью 97,8% (95% ДИ, 93,8–99,6%) и специфичностью 44,3% (95% ДИ, 42,7– 45,9%).

    Таблица и график

    • Большое количество пациентов, участвующих в исследовании, с участием нескольких центров в разных провинциях.
    • Последовательная выборка, анализирующая все посещения всей популяции ED, чтобы предотвратить систематическую ошибку отбора пациентов.
    • Был назначен третий врач для разрешения разногласий между двумя слепыми врачами скорой помощи, назначенными для вынесения решения по каждому серьезному исходу.
    • Использовал хорошо продуманный многоэтапный подход для достижения 30-дневных результатов.
    • Только 152 (3,7%) из 4131 пациента были потеряны для последующего наблюдения. Эта небольшая сумма, вероятно, была связана с их тщательным подходом к последующей деятельности, как описано выше.
    • Авторы предположили, что смерть по неизвестной причине была вызвана аритмией, что, скорее всего, переоценивает риск CSRS.
    • Попытка уменьшить предвзятость и препятствовать тому, чтобы врачи принимали решения об удалении на основе оценки риска, путем исключения оценки риска серьезных исходов, связанных с каждым уровнем оценки, из исследования вывода в форму сбора данных.
    • Проведен анализ чувствительности к отсутствующим значениям тропонина при большом количестве.
    • Размер выборки исследования соответствовал рекомендациям для проверочных исследований инструментов прогнозирования (т. е. минимум 100 событий и минимум 100 не-событий).
    • Наконец, это валидационное исследование соответствовало требованиям к отчетности нескольких организаций, и способность CSRS расслаивать пациентов по риску соответствует рекомендациям нескольких национальных профессиональных медицинских обществ.
    • 20% потенциально подходящих пациентов не были включены в исследование. Авторы предполагают, что это связано с тем, что у них был очень низкий риск и они быстро выписывались перед скринингом, или врач отделения неотложной помощи был слишком занят, чтобы заполнить форму для сбора данных.
    • Число пациентов с более высокими баллами было меньше, что делало результаты CSRS менее надежными в этих диапазонах.
    • Оценка CSRS, хотя и не указана в форме для сбора данных, привела к увеличению количества госпитализаций и к тому, что пациенты получили циклический мониторинг. Авторы не обнаружили аналогичного увеличения количества амбулаторных обследований этих пациентов.
    • Авторы предполагают, что большое количество пациентов, пропускающих ЭКГ, и более 50% пациентов, которые никогда не получали тропонины, имели меньший риск и вряд ли могли повлиять на результаты исследования, недооценив фактический краткосрочный риск. Без данных невозможно узнать наверняка.
    • Все центры в этом исследовании были академическими ED, поэтому точность CSRS в неакадемических условиях неизвестна.
    • Из 5133 потенциально подходящих пациентов с обмороками 1002 были исключены, потому что их не заметили.
    • Эта внешняя валидность и обобщаемость могут быть ограничены, поскольку это валидационное исследование было ограничено канадскими сайтами с универсальной системой здравоохранения, которая надежно охватывает все медицинские учреждения на базе больниц. Кроме того, некоторые из этих сайтов также находились на этапе создания.
    • В этом проспективном многоцентровом исследовании краткосрочная серьезная смертность от обмороков ЭД была очень низкой и аналогична ранее опубликованным результатам. 3,4
    • Авторы признают, что три четверти пациентов в этом валидационном исследовании были отнесены к группе очень низкого или низкого риска, опять же, менее чем у 1% из них был отмечен серьезный исход. Таким образом, если предположить, что этим пациентам даны очень четкие инструкции относительно конкретных симптомов и мер предосторожности при возвращении, выписка с амбулаторным наблюдением лечащего врача может быть разумным планом лечения.
    • В отличие от других шкал стратификации риска обмороков, таких как Правило обморока Сан-Франциско (SFSR) и Стратификация риска обморока в ED (ROSE), CSRS не включала пациентов с серьезными исходами, очевидными при представлении ED. Авторы справедливо признают, что его использование может быть более применимо к пациентам с более низким риском, которым может быть безопасно выписка.
    • Судебно-медицинские соображения могут быть преуменьшены авторами и могут стать существенным источником предвзятости. На канадских врачей подают в суд значительно меньше, чем на американских. При более надежной и устоявшейся амбулаторной системе они могут с большей вероятностью выписывать пациентов по сравнению с их американскими коллегами, которые практикуют более защитную медицину. 5,6
    • В качестве важного напоминания при использовании любой шкалы риска следует учитывать, что лечение каждого пациента и его поведение должны соответствовать их индивидуальной клинической картине. Инструменты для принятия клинических решений не должны заменять навыки физического осмотра и клинический гештальт.

    Выводы автора:

    CSRS был успешно проверен, и его рекомендуется использовать для руководства ведением пациентов с ЭД, когда серьезные причины не выявлены во время индексной оценки ЭД. Пациенты с очень низким и низким риском обычно могут быть выписаны, в то время как для пациентов с высоким риском можно рассмотреть возможность кратковременной госпитализации. Мы считаем, что внедрение CSRS может повысить безопасность пациентов и эффективность здравоохранения.

    Наш вывод:

    При обращении пациента в отделение неотложной помощи с обмороком CSRS представляется проверенным и надежным инструментом для определения риска серьезных исходов у пациентов с более низким риском. Пациенты с очень низким и низким риском должны пройти тщательное амбулаторное наблюдение и соблюдать строгие меры предосторожности при возвращении. Более низкий порог госпитализации оправдан при определении необходимости госпитализации пациентов с высоким и очень высоким риском. Кроме того, до определения диспозиций следует учитывать любую другую шкалу стратификации риска или инструмент клинического решения, клиническое суждение, представление пациента и совместное принятие решений.

    Клинический итог:

    Разделение рисков у пациентов с обмороком остается сложной диагностической дилеммой в отделении неотложной помощи. CSRS — проверенный и надежный инструмент, помогающий определить риск серьезных исходов у пациентов с очень низким и низким риском, которые обращаются в отделение неотложной помощи с обмороком. Этих пациентов можно безопасно выписать домой с тщательным амбулаторным наблюдением. Пациентам из группы среднего риска потребуется суждение врача и совместное принятие решений, в то время как пациенты с высоким и очень высоким риском, скорее всего, потребуют дальнейшего исследования сердечной этиологии и, возможно, госпитализации.

Николай

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх