Цели лечения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца — снизить риск смерти, ишемических событий и улучшить качество жизни. Для достижения этих целей всем пациентам с ишемической болезнью сердца следует назначать медикаментозную терапию на основе рекомендаций. В настоящее время многие из них проходят плановую ангиографию и установку стентов, если это необходимо, при отклонении от нормы стресс-тестов. До широкого использования стентов с лекарственным покрытием испытания, оценивающие дополнительные эффекты реваскуляризации, добавленной к медикаментозной терапии, не показали снижения показателей смертности или ИМ. Однако эти испытания не включали достаточное количество участников, а включали только тех, у кого коронарная анатомия была известна до рандомизации.
Клинический вопрос:
У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и умеренной или тяжелой ишемией, улучшает ли только оптимальную (консервативную) традиционную инвазивную терапию?
Что они сделали:
- Международное исследование сравнительной эффективности для здоровья с использованием медицинских и инвазивных подходов (ISCHEMIA).
- Международное многоцентровое (320 центров в 37 странах) параллельное рандомизированное исследование с участием 5179 участников с умеренной или тяжелой ишемией на стресс-тестах.
- Участники были рандомизированы.
- Стандартная инвазивная стратегия (n = 2588) с катетеризацией сердца с последующей реваскуляризацией (ЧКВ или АКШ), если это возможно + оптимальная медикаментозная терапия (OMT).
- Консервативная стратегия (n = 2591) ОМТ с катетеризацией сердца и реваскуляризацией предназначена для тех, кто не прошел ОМТ.
- Продолжительность наблюдения = 3,3 года.
Составная конечная точка:
- Смерть от сердечно-сосудистых (ССЗ) причин.
- Несмертельный инфаркт миокарда (ИМ).
- Госпитализация в связи с реанимационной остановкой сердца , нестабильной стенокардией, сердечной недостаточностью.
Среднее (основное):
- Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний.
- ИМ и качество жизни, связанное со стенокардией.
Включение:
- Ишемия от умеренной до тяжелой при неинвазивном стресс-тестировании.
- Возраст ≥ 21 год.
- Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ).
- Недавний инфаркт миокарда (ИМ).
- Фракция выброса левого желудочка.
- Левый основной стеноз > 50% (по данным слепой компьютерной томографии).
- Сердечная недостаточность III или IV степени (по классификации NY Heart Association).
- Неприемлемая стенокардия на исходном уровне, несмотря на максимальную медикаментозную терапию (в максимально допустимых дозах).
- Предыдущее ЧКВ или АКШ в течение прошлого года.
- Многие другие критерии исключения были упомянуты в первоначальном исследовании (например, беременность, тяжелое заболевание клапанов сердца, несоблюдение режима приема лекарств, превышение предела веса для CCTA, пересадка сердца и т. д.).
Большинство включенных в исследование участников с нормальной функцией почек сначала прошли слепую коронарную компьютерную томографическую ангиографию (CCTA), чтобы исключить участников с заболеванием левой коронарной артерии (CAD) и без обструктивной CAD. Из 5 179 пациентов, прошедших рандомизацию, 73,0% (3783) прошли слепую CCTA.
Результаты:
- 5179 пациентов рандомизированы.
- Инвазивная стратегическая группа.
- 96% прошли ангиографию.
- 79% прошли реваскуляризацию (74% ЧКВ, 26% АКШ).
- Общее количество инвазивных процедур 5337.
- Консервативная стратегическая группа.
- 26% прошли ангиографию.
- 21% прошли реваскуляризацию.
- 19% прошли ангиографию и 15% — реваскуляризацию до наступления первичного результата.
- Общее количество инвазивных процедур 1506.
Первичный результат:
Эти числа не соответствуют таблице 2 в документе:
Инвазивная стратегия: 318/2588 = 12,3% .
Консервативная стратегия: 352/2591 = 13,5%.
- Инвазивная терапия была связана с вредом (абсолютное увеличение ~ 2%) в течение первых 6 месяцев и положительным эффектом в течение 4 лет (~ 2% абсолютное снижение).
- Перед запуском испытания первичный результат был изменен на совокупность смерти от сердечно-сосудистых причин или ИМ, с протоколом для возврата к исходному пятикомпонентному первичному результату, если необходимо, для сохранения статистической достоверности. Медленный набор персонала и более низкая, чем ожидалось, совокупная частота событий привели в действие этот заранее определенный план действий в чрезвычайных ситуациях.
При вторичном определении ИМ предполагаемая совокупная частота событий для первичного исхода:
- Через 6 месяцев 10,2% инвазивной стратегии против 3,7% при консервативной стратегии (95% ДИ 5,2–7,9).
- Через 5 лет инвазивная стратегия — 21,2% против консервативной стратегии — 19,0% (95% доверительный интервал от 0,7 до 5,2%).
Дополнительные результаты:
Эти числа также не соответствуют таблице 2:
Инвазивная стратегия: 276/2588 = 10,7% .
Консервативная стратегия: 314/2591 = 12,1%.
- Ограниченное среднее время без смерти от сердечно-сосудистых причин или ИМ в течение 5 лет было одинаковым в двух группах (на 9,4 дня больше в группе инвазивной стратегии 95% ДИ, от -16,5 до 35,2).
- Все вызывают смерть.
- 6,4% инвазивной группы.
- 6,5% консервативной группы.
- p = 0,67.
И снова эти цифры не соответствуют таблице 2:
- 145/2588 (5,6%) в группе инвазивной стратегии.
- 144/2591 (5,6%) в группе консервативной стратегии.
- Перипроцедурный инфаркт миокарда: (отношение инвазивных / консервативных рисков [HR] 2,98, 95% доверительный интервал [CI] 1,87–4,74).
Спонтанный инфаркт миокарда:
- Другие результаты.
- Больше госпитализаций из-за сердечной недостаточности и в группе инвазивной стратегии.
- Меньше госпитализаций из-за нестабильной стенокардии в группе инвазивной стратегии.
- Крупное многоцентровое международное исследование. Может пройти внешнюю проверку.
- CCTA был слепым, а рандомизация прошла успешно.
- Хорошо сбалансированная рандомизация между двумя группами.
- Исходный фактор риска и использование лекарств одинаковы в обеих группах.
- Было завершено более 99% запланированного последующего наблюдения в обеих группах.
- Возможность тестирования физической нагрузки без визуализации была добавлена в качестве дополнения к протоколу в 2014 году для улучшения набора и обобщения результатов испытаний.
- Клинические результаты были оценены независимым комитетом по клиническим событиям, члены которого не знали о назначении групп исследования.
- Отраслевые спонсоры не имели доступа к данным во время испытания и не участвовали в дизайне испытания, анализе данных или подготовке рукописи.
- Используется анализ намерения лечить, который экстраполируется на реальную мировую практику.
Ограничения
- Мощность была уменьшена за счет уменьшения размера выборки с 8000 до 5179 пациентов. Это могло привести к меньшему количеству событий, чем ожидалось.
- Срок наблюдения (3,2 года) был скромным. Частота событий выше медианы подвержена все большей неопределенности.
- В ходе исследования использовалось вторичное определение ИМ (независимо от того, были ли включены процедурные инфаркты). Это повлияло на анализ и повысило чувствительность, поэтому различия в частоте событий между группами были больше в раннем периоде наблюдения.
- Результаты этого исследования не применимы к пациентам с острым коронарным синдромом, включая клинически значимое заболевание левой коронарной артерии, низкий EF (сердечная недостаточность класса II или IV), или к тем пациентам, у которых имеются симптомы, несмотря на использование медикаментозной терапии в максимально допустимые дозы.
- Результаты этого исследования следует интерпретировать в контексте показателей качества жизни, а не показателей смертности.
