Верхняя эндоскопия позволяет определить источник кровотечения, а также гемостатическое лечение активно кровоточащих поражений у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB). Окончательное лечение эндоскопическим гемостатическим лечением потенциально может остановить кровотечение в очагах высокого риска и уменьшить дальнейшее кровотечение и необходимость в хирургическом вмешательстве. Оптимальное время для проведения эндоскопии неизвестно. Определение «срочно» варьируется в зависимости от того, какое исследование вы читаете, от 2 до 12 часов. Кроме того, в большинство предыдущих исследований включались только пациенты, у которых не было гемодинамической нестабильности или высокого риска, с чем мы часто имеем дело в отделениях неотложной помощи.
Шкала Глазго-Блатчфорда — это проверенная оценка риска для прогнозирования клинических исходов, включая необходимость вмешательства и риск смерти. Баллы варьируются от 0 до 23, причем более высокие баллы указывают на более высокий риск дальнейшего кровотечения или смерти. Было показано, что пороговая оценка ≥7 является наиболее точным предиктором того, потребуется ли пациенту эндоскопическое лечение. 2 Существуют противоречивые результаты относительно срочной эндоскопии (в течение 6 часов после госпитализации) и смертности.
REBEL Cast. Эпизод 82 — Время эндоскопии для UGIB
Клинический вопрос: У пациентов, госпитализированных с острой UGIB, у которых прогнозируется высокий риск (оценка Глазго-Блатчфорда ≥12) дальнейшего кровотечения или смерти, эндоскопия проводится в течение 6 часов после консультации с гастроэнтерологом (экстренная эндоскопия) или эндоскопия выполняется между 6 до 24 часов после консультации (ранняя эндоскопия) уменьшить дальнейшее кровотечение и улучшить результаты?
Что они сделали:
- Рандомизированное клиническое испытание.
- Пациенты распределены в соотношении 1: 1.
- Срочная эндоскопия = эндоскопия в течение 6 часов после консультации.
- Ранняя эндоскопия = эндоскопия на следующее утро и в течение 24 часов после консультации.
- Экстренная эндоскопия предлагалась, если были признаки дальнейшего кровотечения (например, свежая рвота или гематохезия, гипотензивный шок или и то, и другое).
Всем пациентам предоставляется стандартная медикаментозная терапия:
- Обе группы получали внутривенное вливание высоких доз ингибитора протонной помпы (болюс 80 мг, затем 8 мг / час) при поступлении.
- Пациенты с подозрением на кровотечение из варикозно расширенных вен (т. е. с известным заболеванием печени, признаками цирроза печени или кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода в анамнезе) получали вазоактивные препараты, а также внутривенно антибиотики.
- Первичный: смерть от любой причины в течение 30 дней после рандомизации.
Дополнительный:
- Прием эндоскопической терапии на 1 st эндоскопии.
- Дальнейшее кровотечение (постоянное или повторяющееся кровотечение).
- Больница LOS.
- ICU LOS.
- Получение дальнейшего эндоскопического лечения.
- Экстренная операция или ангиографическая эмболизация для достижения гемостаза.
- Переливание крови.
- Неблагоприятные события в течение 30 дней после рандомизации.
- Возраст ≥18 лет.
- Пациенты с явными признаками острой UGIB (гематемезис, мелена или и то, и другое).
- Предполагается высокий риск дальнейшего кровотечения или смерти (оценка по Глазго-Блатчфорду ≥12).
- Возраст.
- Невозможно предоставить информированное согласие.
- Беременность.
- Смерть от неизлечимой болезни.
- Гипотензивный шок.
- Состояние не стабилизировалось после первоначальной реанимации.
- Включено 516 пациентов.
- Проведен скрининг 4715 пациентов с острой UGIB, и только у 598 баллов по шкале Глазго-Блатчфорда ≥12.
- Язвенная болезнь была источником кровотечения у ≈62% пациентов.
- Экстренная эндоскопия была выполнена 20 пациентам (7,8%) в группе ранней эндоскопии в связи с появлением новых признаков кровотечения (11 пациентов с гипотонией, 6 пациентов с новой кровавой рвотой, 2 пациента с новой меленой, 1 пациент со значительным снижением гемоглобина).
Критические результаты:
Без разницы в:
- Пациенты, перенесшие операцию или ангиографическое лечение между группами.
- Больница LOS или необходимость в приеме в реанимацию.
- Процент пациентов, которым потребовалось переливание крови, или количество перелитых единиц (≈90% и 2,4 единицы соответственно).
- Апостериорный анализ также не показал различий в зависимости от времени суток и пациентов с последующим кровотечением и смертью.
- Рандомизированное клиническое испытание.
- Использовался тяжелый, ориентированный на пациента исход смерти через 30 дней от любой причины.
- Задаёт клинически важный вопрос в области с ограниченными доступными данными.
- Исследует правильную подгруппу пациентов (т.е. не тех, кто действительно болен, и не тех, у которых все будет в порядке, несмотря ни на что).
- В анализе намерения лечить не было пропущенных данных.
- Использовал подтвержденную шкалу Глазго-Блатчфорда для оценки риска дальнейшего кровотечения и смерти.
- Доверительные интервалы вторичных исходов не корректировались для множественных сравнений и не для генерации гипотез.
- В группе экстренной эндоскопии 48,1% пациентов прошли эндоскопию в период от 6 до 12 часов.
- У пациентов в группе экстренной эндоскопии было немного больше сопутствующих заболеваний (например, ишемическая болезнь сердца, рак, почечная недостаточность и цирроз печени), что могло повлиять на результаты исследования в пользу ранней эндоскопии.
- Доля пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен в этом исследовании была небольшой, и поэтому результаты этого исследования могут быть неприменимы в местах, где вы видите более высокий процент варикозного расширения вен (т. е. жители городских районов, центры трансплантации печени и т. д.).
- Среднее время от консультации с желудочно-кишечным трактом до эндоскопии составило 2,5 +/- 1,7 часа в группе экстренной эндоскопии по сравнению с 16,8 +/- 6,8 часа в группе ранней эндоскопии. Среднее время от обращения к эндоскопии составило 9,9 +/- 6,1 часа в срочной эндоскопии против 24,7 +/- 9,0 часов в группах ранней эндоскопии. При заболевании, у которого уровень смертности до 9%, возможно, «ранняя» действительно должна означать «ранняя». Почему бы не сравнить результаты эндоскопии за 6 часов до 2 часов?
- 8% пациентов, считавшихся «стабильными для включения в исследование», имели декомпенсированную эндоскопию и нуждались в экстренной эндоскопии (процент перехода составил 7,8%). Это показывает, насколько быстро эти пациенты могут заболеть. Это должно означать, что все пациенты со значительным ГИБ, которых вы относите к группе высокого риска, должны получить экстренную консультацию с ЖКТ и рассмотреть возможность немедленной / ранней эндоскопии или, по крайней мере, госпитализации в ОИТ для тщательного наблюдения. Если вы не работаете в больнице, где есть желудочно-кишечный тракт, этих пациентов следует перевести в соответствующее учреждение.
- Поскольку самые тяжелые пациенты (нестабильные HD) не включены в это исследование, наблюдаемый уровень смертности в этом исследовании довольно низок (от ≈6,6 до 8,9%), но он должен быть достаточно высоким, чтобы мы могли выявить различия в смертности в пациенты с высокими результатами по шкале Glasgow Blatchford
- Авторы этой статьи выбрали показатель Глазго Блатчфорд ≥12 для определения высокого риска. Риск необходимости в процедуре или риск смерти постепенно возрастают по мере повышения оценки. Оценка ≥12, по-видимому, основана на одном наблюдательном исследовании, проведенном в 2011 году Я не уверен, что оценка ≥12 против ≥7 более точно предсказывает более высокую смертность или необходимость вмешательства (т. Е. 12 не более точны, чем 7 на основе достоверных имеющихся данных).
- Эндоскопия была выполнена между 18:00 и 5:59 у 37,6% пациентов в группе экстренной эндоскопии и 6,7% пациентов в группе ранней эндоскопии.
В это исследование была включена не очень больная группа пациентов:
- САД ≈108 мм рт. ст.
- ЧСС> 100 ударов в минуту ≈34% пациентов.
- Уровень гемоглобина при поступлении ≈7,3 г / дл.
- Это исследование не применимо к пациенту с нарушенным или гемодинамически нестабильным UGIB. Авторы исключили пациентов с гемодинамической нестабильностью, которые больше всего беспокоят нас в отделении неотложной помощи. Процитируем авторов: «Наши результаты нельзя распространять на пациентов с продолжающимся кровотечением и гипотензивным шоком, которым требуется срочное вмешательство».
- Авторы отмечают, что численно больше смертей в группе, подвергшейся экстренной эндоскопии, и повышают вероятность того, что пациенты могут получить пользу от лечения сопутствующих заболеваний и периода подавления кислотности. Это верно для пациентов, у которых гемодинамически стабильны… оптимизировать все медицинские условия и выполнять отсроченную эндоскопию. Это можно увидеть, если посмотреть на стигматы кровотечения у пациентов с ЯБД и эндоскопией (у пациентов, прошедших медицинское лечение, стигматы кровотечений были меньше)
- У пациентов с нестабильной гемодинамикой первоочередной задачей является адекватная реанимация. У некоторых пациентов наступит стабилизация, и их можно будет госпитализировать в ОИТ для проведения эндоскопии раньше, чем позже. Тем не менее, у пациентов, не отвечающих на лечение, или пациентов с временным ответом, несмотря на максимальную реанимацию и медикаментозную терапию, оптимальным временем для эндоскопии является как можно скорее (как можно скорее). Неудивительно, что более тяжелые пациенты обычно получают эндоскопию раньше, но хуже. Это просто потому, что они просто хуже. Нет реальной клинической или физиологической причины, по которой эти пациенты стали бы более нестабильными во время эндоскопии. (Я настоятельно рекомендую вам послушать REBEL Cast Ep36, где это обсуждается).
Мой рабочий процесс представлен ниже:
- Все пациенты с UGIB = немедленно обратитесь в GI.
Время эндоскопии:
- У пациентов с БГ нестабильно в любое время = требуется раннее вмешательство (имеется в виду немедленная эндоскопия), пока продолжается реанимация.
- У пациентов, которые не имеют нестабильного HD в любой момент, сделайте оценку по Глазго Блатчфорд, и если ≥7 = нажмите на отделение интенсивной терапии.
- У пациентов, у которых нет нестабильности HD в любой момент, сделайте оценку по Глазго Блатчфорд.
Заключение автора: «У пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые подвергались высокому риску дальнейшего кровотечения или смерти, эндоскопия, проведенная в течение 6 часов после консультации с гастроэнтерологом, не была связана с более низкой 30-дневной смертностью, чем эндоскопия, проведенная между 6 и 24 часами после консультации».
Клиническая точка зрения: в этом РКИ пациентов с UGIB у пациентов со стабильной HD и высоким риском кровотечения это исследование не дает ответа на вопрос о времени.
