Background: Публикация исследования MR CLEAN в январе 2015 года изменила лицо лечения ишемического инсульта. Это было первое исследование, продемонстрировавшее пользу эндоваскулярного лечения определенной подгруппы пациентов с ишемическим инсультом: пациентов с окклюзией крупных сосудов (LVO), проявляющейся в течение 6 часов после появления симптомов. За MR CLEAN последовал поток публикаций, стремящихся воспроизвести и усовершенствовать лечение, а также расширить окно для лечения. Команда REBEL EM изучила эту литературу еще в 2018 году и с помощью доктора Эви Марколини создала рабочий процесс .
Одним из основных компонентов лечения LVO является использование системных тромболитиков у пациентов, поступающих в течение текущего окна тромболитического лечения до эндоваскулярного вмешательства. Однако неясно, приводит ли системное тромболитическое введение к лучшим результатам или оно просто подвергает пациента повышенному риску при более высоких затратах. Ограниченные данные ставят под сомнение полезность текущего подхода с литиками + эндоваскулярной терапией ( Phan 2017 , Rai 2018 ). Существует явная необходимость в дальнейших исследованиях дозирования и применения системных тромболитиков.
Клинический вопрос: не уступает ли только эндоваскулярная терапия эндоваскулярной терапии + системные тромболитики в лечении пациентов с окклюзией крупных сосудов (LVO ) инсульты появляются в течение 4,5 часов с момента начала?
Популяция: Взрослые пациенты, поступившие в течение 4,5 часов с момента появления симптома ишемического инсульта и с окклюзией сосудов головного мозга при КТ-ангиографии внутричерепной внутренней сонной артерии. или средней мозговой артерии (первый и второй сегменты) и NIHSS 2 и если предполагалось выполнить эндоваскулярную тромбэктомию .
Результаты:
- Первичный: модифицированная шкала Рэнкина (mRS), оцениваемая через 90 дней после рандомизации с целью выявления не меньшей эффективности (определяется как нижний предел отношения шансов 0,80).
- Дополнительный:
- Смерть от любой причины в течение 90 дней.
- Успешная реперфузия перед тромбэктомией.
- Реканализация через 24–72 часа (по оценке CTA).
- Оценка NIHSS через 24 часа и 5–7 дней.
- Окончательный объем поражения на КТ.
- Сравнения mRS.
- Результаты безопасности:
- Все кровоизлияния и симптоматические внутричерепные кровоизлияния в соответствии с критериями Гейдельберга.
- Возникновение псевдоаневризмы и гематомы паха на месте артериальной пункции, использованной для тромбэктомии.
- Инфаркт мозга на новой сосудистой территории через 5–7 дней.
- Смертность в течение 90 дней.
Вмешательство: только эндоваскулярная тромбэктомия:
- Контроль: эндоваскулярная тромбэктомия + системная альтеплаза 0,9 мг / кг.
Дизайн: многоцентровое рандомизированное неслепое проспективное исследование.
Исключено:
- Предыдущая инвалидность до инсульта (mRS 2).
- Противопоказание к внутривенному введению альтеплазы.
Основные результаты:
- 1586 пациентов прошли обследование в 41 академическом центре в Китае за 16 месяцев.
- Зарегистрировано 656 пациентов.
- 327 для только тромбэктомии + 329 для комбинированного лечения.
- 639 пациентам сделали пункцию паха.
- Эндоваскулярная тромбэктомия перенесла 591 пациента.
- Серьезные нарушения протокола.
- N = 25.
- Без проколов в паху: n = 17.
- Кроссовер: n = 4 в каждой группе.
- 319/329 пациентов в комбинированной группе получали альтеплазу.
- Средний возраст = 69 лет.
- Средний балл NIHSS = 17.
- Среднее время от начала до рандомизации: 167 минут (только тромбэктомия) против 177 минут (комбинация).
Сильные стороны:
- В исследовании задается важный клинический вопрос, который имеет значение для результатов лечения пациентов, а также использования ресурсов.
- Исследование проводилось в нескольких учреждениях, что увеличивает внешнюю достоверность.
- Первичный результат ориентирован на пациента (функция), а не на болезнь (т.е. реперфузия).
- Рандомизация была проведена надлежащим образом, и базовые характеристики хорошо сбалансированы.
- На всех участках была проведена эндоваскулярная терапия, необходимая для выполнения не менее 30 процедур в прошлом году.
- Хотя пациенты и клиницисты не были слепыми в отношении использования альтеплазы, ни специалисты по оценке результатов, так и радиологи, проверявшие сканирование на предмет реперфузии и размера инфаркта, не имели доступа к терапевтической группе.
Ограничения:
- Несмотря на то, что mR является общепринятым показателем результата, в нем есть некоторая субъективность, которая угрожает достоверности данных.
- Исследование проводилось только в академических центрах и только в Китае, что снижает внешнюю валидность.
- Значительное количество подходящих пациентов отказалось от участия (n = 240), и демографические данные по этой группе недоступны.
- Неясно, набирались ли пациенты последовательно или нет.
- Данные о результатах были получены в ходе интервью, проведенных лично или по телефону. Телефонные интервью не подходят для оценки функциональности.
Обсуждение:
- До этого хорошо проведенного относительно большого рандомизированного исследования у нас были только ретроспективные нерандомизированные данные ( Phan 2017 , Rai 2018), глядя на этот вопрос. Доказательства Янга и др., Похоже, перекликаются с предыдущими данными более низкого качества
- Предварительно заданный запас не меньшей эффективности был относительно большим (разница в OR 20%). Более крупное исследование с меньшим отрывом может выявить преимущества комбинированного лечения.
- Доля пациентов с ранней реперфузией в этом исследовании была аналогична той, о которой сообщалось в контрольной группе, получавшей Tenecteplase по сравнению с Alteplase до эндоваскулярной терапии ишемического инсульта (EXTEND -IA TNK), но он был ниже, чем в группе тенектеплазы в этом исследовании. Возможно, тенектеплаза — лучший тромболитический вариант.
- Ввиду отсутствия явной пользы от системных тромболитиков их использование должно быть поставлено под сомнение, поскольку они увеличивают риск для пациента (внутричерепное и экстракраниальное кровотечение, ранняя смерть) и увеличивают затраты (стоимость в США ~ 6,5 тыс.
- Применение этих данных в местах, где эндовазулярная терапия доступна только после перевода в более крупный центр, следует применять осторожно. В комплексном центре инсульта время от дверного прокола до пункции паха будет короче, чем то, что можно было бы увидеть, если бы потребовался перенос. Неизвестно, имеет ли это значение для использования системных литиков.
- Авторы отмечают, что в этом исследовании использовались более старые технологии и что использование более современных эндоваскулярных устройств может повлиять на результаты
- Инфузия альтеплазы продолжалась во время эндоваскулярной процедуры у 86,5% пациентов. Это может объяснить, почему преэндоваскулярная реперфузия была такой низкой.
Выводы авторов:
« У китайских пациентов с острым ишемическим инсультом из-за окклюзии крупных сосудов только эндоваскулярная тромбэктомия был не хуже в отношении функционального результата, в пределах 20% достоверности, эндоваскулярной тромбэктомии, которой предшествовала внутривенная альтеплаза, введенная в течение 4,5 часов после появления симптомов».
Наши выводы: В этом относительно большом, хорошо проведенном исследовании одна тромбэктомия не уступала по эффективности тромбэктомии + системным тромболитикам в лечении. инсультов LVO.
Потенциал воздействия на практику тока: Необходимы дополнительные исследования, но, учитывая потенциальный вред системных тромболитиков, их не следует использовать у пациентов, которых можно немедленно назначить для эндоваскулярного вмешательства. Необходимы дальнейшие исследования в отношении пациентов, использующих модель «капля и отправляй».
