Традиционно инфузии вазопрессоров проводились через центральные венозные катетеры (ЦВК) из-за гипотетического риска экстравазации конечностей при введении через периферические капельницы. Документально подтвержденный риск экстравазации периферических прессоров составляет 3–6%. Гипотетически частота экстравазации может быть снижена еще больше. На Essentials EM 2020 я сделал короткий 10-минутный доклад о шести жемчужинах, которые я реализовал. Этот пост будет служить резюме этого выступления.
Жемчуг №1: используйте проксимальные вены
- Используйте вены в переднекубитальной ямке или более проксимально.
- Это более крупные вены, которые позволяют использовать большие вены и снижают вероятность прокола задней стенки вены.
- Используйте самую большую и поверхностную вену, чтобы не скрыть экстравазацию более глубоких вен.
- Не все из этих капельниц будут управляться УЗИ, но для более глубоких вен необходимо использовать стерильную технику с линейным датчиком.
Жемчуг №2: используйте сверхдлинный катетер
Внутривенные катетеры бывают разной длины, в том числе:
- Стандартный: 2,95 см (1,16 дюйма)
- Длинные: 4,78 см (1,88 дюйма)
- Сверхдлинный: 6,35 см (2,5 дюйма)
- Если мы используем более проксимальные вены, то у нас будет больше подкожной ткани для прохождения. Таким образом, мы хотим убедиться, что используемый катетер может войти в вену на 2,75 см, чтобы избежать выхода катетера. В некоторых случаях более чем достаточно длинного катетера (4,78 см).
Жемчужина №3: ограничьте время настаивания
- Периферийные вазопрессоры следует рассматривать как мост к чему-то…
- Состояние пациента улучшается, и в этом случае инфузию можно прекратить.
- Состояние пациента не улучшается, и в этом случае вам следует вставить срединную линию или ЦВК.
- Чем дольше вы проводите эту инфузию, тем больше вероятность экстравазации. Согласно моей интерпретации литературы, самый продолжительный период, когда мы должны проводить эти инфузии периферически, составляет 4 часа.
Жемчуг №4: используйте разбавленную концентрацию + небольшой объем
- Норэпинефрин выпускается в дозах 4, 8 и 16 мг. Используйте самую маленькую дозу — 4 мг.
- Норадреналин можно смешивать с различными жидкостями. Это не так важно, как объем, который вы добавляете (это должно быть 250 мл).
Жемчужина №5: составьте протокол наблюдения
- После того, как вы начали инфузию через периферическое внутривенное вливание, кто-то должен физически визуализировать сайт каждые 15–30 минут. Это гарантирует, что если произойдет экстравазация, это будет как можно меньший объем, чтобы избежать ишемии и некроза конечности.
Жемчужина №6: Используйте протокол экстравазации
- Если происходит экстравазация, остановите инфузию и переключите ее на другую линию.
- Оставьте катетер на месте.
- Отсосите из катетера как можно больше.
- Используйте фентоламин или тербуталин (в зависимости от того, что у вас есть):
- Фентоламин.
- 5 мг / мл x2 в 8 мл NS (макс. 10 мг).
- Введите 5 мл через катетер.
- Введите оставшиеся 5 мл в подкожную ткань (вокруг области побледнения).
- Неясно, какие сроки являются оптимальными для повторного дозирования (обычно подождите 1 час).
- Тербуталин.
- 1 мг / мл в 9 мл НП.
- Введите 5мл через катетер.
- Введите оставшиеся 5 мл в подкожную ткань (вокруг области побледнения).
- При необходимости можно повторять каждые 15 минут.
- Нитроглицерин.
- Нанесите 1 дюйм пасты для местного применения на пораженный участок.
- Может повторяться каждые 8 часов.
- Поднимите конечность.
- Используйте теплый компресс (будьте осторожны, чтобы не обжечь кожу).
Клинический итог:
- Используйте антекубитальную ямку или более проксимальную вену (больший диаметр).
- Используйте сверхдлинный катетер (6,35 см или 2,5 дюйма -> 2,5 см в вене).
- Не запускайте инфузии более 2–4 часов.
- Используйте как можно более разбавленную концентрацию в как можно меньшем объеме (4 мг / 250 мл).
- Имейте протокол внутривенного наблюдения (каждые 15–30 минут).
- Используйте протокол экстравазации (фентоламин или тербуталин + местный NTG + элевация + теплый компресс).
