Справочная информация:
Врачи вносили и продолжают вносить большой вклад в нынешнюю эпидемию опиоидов в США и Канаде. 1 Хотя основное внимание уделялось рецептам на опиоиды, выписываемым пациентам в отделении неотложной помощи, 2,3 мало внимания уделяется тяжелобольным пациентам, пережившим выписку из больницы.
Долгосрочные последствия этих опиоидов относительно игнорируются, особенно когда врачи используют эти лекарства как часть подхода «сначала обезболивание» к седации тяжелобольных пациентов в целях инвазивной механической вентиляции (IMV). 4 Предыдущие обсервационные исследования в Канаде показали, что примерно 85% критически больных пациентов, получавших IMV, подвергались воздействию опиоидов. 1 Кроме того, средняя дневная доза опиоидов в течение 2-7 дней составляла 63 миллиграмма морфинового эквивалента (MME), увеличиваясь до 106 MME в день для пациентов, получающих IMV более 7 дней. Авторы этого исследования выполнили ретроспективный обзор популяционных данных из провинции Онтарио, Канада, чтобы изучить частоту начала приема новых опиоидов и постоянного употребления опиоидов среди тяжелобольных пациентов, которым была проведена искусственная вентиляция легких. Они сравнили это с пациентами, которые были госпитализированы, но не в критическом состоянии.
Клинический вопрос:
- Какова частота нового и постоянного употребления опиоидов среди тяжелобольных пациентов, которым была проведена инвазивная искусственная вентиляция легких?
Что они сделали:
- Ретроспективный обзор баз данных здравоохранения Онтарио, включая систему мониторинга наркотиков и базу данных зарегистрированных лиц.
- Длительное наблюдение за пациентами, поступившими в отделение интенсивной терапии в период с 1 февраля 2013 г. по 31 марта 2015 г., в отношении выживаемости и использования медицинских услуг, которые прожили не менее 7 дней после выписки из больницы.
- Сравнивали когорту критически больных пациентов, нуждающихся в ИВЛ, с другой группой, поступившей в больницу, но не в отделение интенсивной терапии, в течение того же периода, а также прожившими не менее 7 дней после выписки.
Критерии включения:
- Взрослые пациенты в возрасте от 18 до 105 лет.
- Приходилось получать инвазивную искусственную вентиляцию легких в отделении интенсивной терапии во время пребывания в больнице.
- Не принимали опиоиды (т. е. не получали рецепт на опиоиды за 90 дней до госпитализации).
Критерии исключения:
- Выписали рецепт на опиоиды в течение 90 дней до госпитализации.
- Была передозировка опиоидов в качестве причины госпитализации за год до зачисления.
- Была передозировка опиоидов в качестве причины индексной госпитализации.
- Были моложе 18 или старше 105 лет.
- Перенес операцию на сердце во время основной госпитализации (учитывая непродолжительность ИВЛ).
- Были помещены в отделение интенсивной терапии за год до индексной госпитализации.
- Процент пациентов, которые соответствовали критериям постоянного употребления опиоидов (определялись как выписанные по рецепту в течение 7 дней после выписки из больницы И выполнили 10 или более рецептов в общей сложности или более 120 дней в целом в течение первого года после госпитализации )
- Доля пациентов, выписавших рецепт на опиоиды в течение 7 дней после выписки из больницы.
- Типы опиоидов, отпускаемых в первые 7 дней.
- Суточная и общая доза (в миллиграммах морфинового эквивалента) опиоидов, отпускаемых по первоначальному рецепту.
- 25 058 пациентов, ранее не принимавших опиоиды, были госпитализированы, получили искусственную вентиляцию легких и выжили не менее 7 дней после выписки из больницы. Они были сопоставлены с таким же количеством пациентов, не получающих ОИТ.
- Больше пациентов имели три или более сопутствующих заболеваний Чарлсона (24,1% против 18,5%, SD 0,14) и с большей вероятностью получали рецепт на бензодиазепины за год до госпитализации (21,7% против 15,1%, SD 0,17). У этих пациентов продолжительность пребывания в больнице была значительно короче (в среднем 11 дней против 15, стандартное отклонение 0,33).
- Во время госпитализации средняя продолжительность IMV составляла 3 дня (IQR 2-6), при средней продолжительности пребывания в ОИТ 6 дней (IQR 3-11) и продолжительности пребывания в больнице 13 дней (IQR 7 -27).
- 25,7% выполнили четыре или более рецептов в течение года.
- Гидроморфон был наиболее распространенным начальным рецептом опиоидов (42,6%), за ним следовали оксикодон и кодеин.
- Больший процент хирургических пациентов получали рецепт на опиоиды в течение 7 дней (33 против 7,6%).
Критические результаты:
- Устойчивое употребление опиоидов было выше среди хирургических пациентов (4,0%), чем среди пациентов (1,2%).
- Самым надежным предиктором получения рецепта на опиоиды в течение 7 дней после выписки из больницы был хирургический пациент. Пациенты старшего возраста (старше 75 лет) также были сильно связаны.
- Лица с большим количеством сопутствующих заболеваний и те, кто дольше находился в отделении интенсивной терапии, с меньшей вероятностью выполнили рецепт на опиоиды после выписки из больницы.
График
- Первое исследование, посвященное долгосрочному воздействию опиоидов на тяжелобольных пациентов интенсивной терапии на ИВЛ. Также имел возможность оценивать всех взрослых пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии в большом географическом регионе.
- Нам удалось зафиксировать все выписанные рецепты (в том числе без страховки) из-за необходимости регистрации всех рецептов на опиоиды.
- У авторов были очень четкие и четко определенные критерии для постоянного употребления опиоидов, что позволило им лучше искать этих пациентов.
- Из-за разницы в оценках, связанных с разными определениями постоянного употребления опиоидов, авторы провели два апостериорных анализа чувствительности.
- Используется «жадное» сопоставление. Это соединение наблюдений в упорядоченном и последовательно сопоставленном методе с ближайшим несопоставленным элементом управления. Если случаю соответствует более одного несопоставленного элемента управления, этот элемент управления выбирается случайным образом. Из-за большого количества потенциальных пациентов, не получающих ОИТ, доступных для сравнения, все пациенты IMV могли быть сопоставлены.
- Оценили 14 исходных характеристик пациентов, таких как сопутствующие заболевания Чарлсона, предыдущий диагноз психического заболевания или психического расстройства и даже квинтиль среднего дохода по соседству. Затем они были повторно оценены после того, как пациенты были разделены на группы по медицинскому или хирургическому лечению.
- Воспроизводимость ограничена, поскольку это исследование не может быть воспроизведено в стране, в которой нет единой базы данных здравоохранения или централизованного отслеживания рецептов на опиоиды, например в Канаде.
- Исходно группы пациентов считались несбалансированными. Пациенты, не находящиеся в отделении интенсивной терапии, имели меньше сопутствующих заболеваний Чарлсона, меньше употребляли бензодиазепины за год до госпитализации и большая часть была выписана прямо домой.
- Невозможно определить точное время воздействия опиоидов во время госпитализации. Основываясь на данных наблюдений и исследований, авторы ожидают, что по крайней мере 80% пациентов, находящихся на ИВЛ, получали опиоиды внутривенно во время пребывания в ОИТ.
- Помимо того, что время неизвестно, не упоминается, какой опиоид был введен в больнице, сколько опиоидов и как долго во время госпитализации пациента.
- Хотя инфузии опиоидов обычно прекращают перед переводом из отделения интенсивной терапии, частота продолжения перорального приема в отделениях недостаточно хорошо описана в этом исследовании.
- Не удалось определить уровень боли у людей после госпитализации или принять решение о целесообразности назначения опиоидов.
- Не оценивали пациентов на предмет расстройства, связанного с употреблением опиоидов, и авторы признают, что постоянное употребление — это не то же самое, что расстройство, связанное с употреблением опиоидов.
- Заполнение одного рецепта может означать, а может и не означать, что пациент принял всю сумму или использовал ее вообще. Эти детали неясны из этого исследования. Однако при получении нескольких рецептов высока вероятность того, что лекарство действительно будет принято.
- Хотя в этом исследовании изучались доход, история злоупотребления психоактивными веществами и история психических заболеваний, другие важные факторы (например, брак, дети, образование и т. д.), которые могли повлиять на риск постоянного употребления опиоидов пациентом, не оценивались.
- Соответствующий компонент этого исследования представляет собой попытку провести сравнение яблок с яблоками, однако пациенты должны были быть сопоставлены с теми, кому вместо этого не требовалась искусственная вентиляция легких.
- Пациенты в группе интенсивной терапии, особенно медицинские пациенты, которые проводили там больше времени, имели больше сопутствующих заболеваний Чарлсона, но многие из этих переменных были связаны с более низкими шансами постоянного употребления опиоидов.
- Пациенты в группе интенсивной терапии не выписывались прямо домой и, возможно, прошли более сложный стационарный и амбулаторный курс, требующий дополнительного ухода / терапии, когда они выписывались из больницы.
- Детали курса опиоидов в больнице недооцениваются. Пациент, которому вводят капельницу с коротким курсом фентанила сразу после интубации, сильно отличается от пациента, которому требуется двойная концентрация фентанила для седативного эффекта и несколько доз Дилаудида для снятия боли после операции.
- Опиоиды определены как морфин, гидроморфон, фентанил, кодеин, оксикодон, меперидин или трамадол. Не использовали бупренорфин и метадон в своем определении воздействия новых опиоидов, поскольку они в основном используются для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов.
- Сила опиоидов имеет значение. Чем мощнее опиоид, тем выше риск употребления слишком большого количества препарата и тем выше вероятность того, что пациент станет физически зависимым от препарата. Через 7 дней чаще всего выписывали гидроморфон по рецептам опиоидов, затем следовали морфин, а затем кодеин.
- Большинство пациентов (68,4%) были выписаны домой с домашним уходом или без него, и, что интересно, у тех, кто был выписан домой с дополнительным уходом, были повышенные шансы на постоянное лечение по сравнению с теми, кто не получал домашнего ухода.
- С другой стороны, более высокие показатели постоянного употребления, наблюдаемые у лиц, отправленных в места, отличные от дома, предоставляют возможность вмешательства в этих официальных условиях ухода.
- Авторы использовали систему мониторинга наркотиков, которая включает рецепты для пациентов в учреждениях квалифицированного сестринского ухода, но не в учреждениях неотложной реабилитации, специализированных учреждениях неотложной помощи (например, психиатрических) или учреждениях хронической помощи. Этим пациентам точно неясно, что прописывали в этих учреждениях. Если бы это были опиоиды, это могло бы способствовать их более длительному употреблению.
- Существует множество факторов, которые влияют на постоянное употребление опиоидов и способствуют этому. Хотя это и не является предметом настоящего исследования, включение этих переменных подчеркивает важное напоминание. Врачам следует регулярно спрашивать о системах социальной поддержки всех пациентов (как не принимавших опиоиды, так и толерантных к опиоидам).
- Врачам скорой помощи это исследование должно повысить осведомленность как о точной оценке боли у всех пациентов, так и о наиболее подходящей медицинской терапии для их комфорта. Это особенно актуально для пожилых пациентов, перенесших неотложную хирургическую помощь, когда искусственная вентиляция легких и курс интенсивной терапии могут усложнить их пребывание в больнице.
Выводы автора:
Двадцать процентов пациентов с IMV получали рецепт на опиоиды после выписки из больницы, и 2,6% соответствовали критериям постоянного употребления, в среднем 300 новых постоянных потребителей в год на 14 миллионов человек. Поступление операции было фактором, наиболее сильно связанным с постоянным использованием.
Наш вывод:
Пациенты, находящиеся на ИВЛ, особенно те, которые перенесли операцию и нуждались в послеоперационном обезболивании, имели повышенный риск постоянного употребления опиоидов, когда они получали рецепт в течение 7 дней после выписки из больницы домой. Важно понимать, что постоянная боль, особенно после хирургических вмешательств, является известной проблемой, и что не все постоянные употребления опиоидов представляют собой неправильное употребление. Кроме того, врачи, безусловно, не должны отказывать в приеме обезболивающих пациентам, которые в них нуждаются, а скорее должны оценить наиболее подходящую схему лечения для пациентов с множеством переменных, включая пожилой возраст и множественные сопутствующие заболевания, упомянутые в этом исследовании.
Клинический итог:
При лечении боли у пациентов, особенно пожилых, которым может потребоваться хирургическое вмешательство или искусственная вентиляция легких, врачи должны использовать осторожную клиническую оценку и выбрать наиболее подходящую опиоидную терапию. Медицинские работники должны внимательно следить за тем, чтобы лекарства, начатые в больнице, не потребовались при выписке из больницы. После пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и в амбулаторных условиях необходимо часто оценивать потребность в опиоидах в больнице.