«Вы находитесь в отделении неотложной помощи, у вас есть пациент, которого скорая помощь доставила из дома престарелых… кто взволнован? Правильно, никого нет. И их привлекают с основной жалобой на изменение психического статуса. Итак, они обеспокоены сепсисом. Это ваш начальный набор жизненно важных функций: лихорадка, тахикардия, гипотензия. И вы смотрите на пациента, и вы смотрите на его Фоули, и похоже, что кто-то подсыпал в него овсянку. Вы точно знаете, что вероятность того, что у них есть инфекция мочевыводящих путей, довольно высока. Итак, следующий вопрос: вы делаете то, что обычно делаете, но добавляете стероиды? »
Восстание в EM 2019: стероиды при септическом шоке, Джордж Уиллис, доктор медицины
Клинический вопрос:
Мы склонны думать о сепсисе как о мешочке, куда мы забрасываем жидкости, вазопрессоры и антибиотики на раннем этапе, чтобы улучшить результаты. Следует ли включать стероиды? Какие доказательства показывают, что стероиды работают при септическом шоке?
- Минералокортикоиды увеличивают объем крови и помогают поддерживать тонус сосудов. Оба эффекта, безусловно, будут полезны пациентам с повышенной проницаемостью на сосудистом уровне.
- Кортикостероиды уменьшают провоспалительные цитокины, увеличивая при этом противовоспалительные цитокины. Эффекты, которые, безусловно, помогут при воспалении.
- Сепсис снижает активность оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA). Считается, что это относительная недостаточность надпочечников, особенно при тяжелом септическом шоке. Итак, стероиды теоретически должны помочь.
- Исследование 300 пациентов, проведенное Annane et. al. в 2002 г. сравнивали добавление гидрокортизона и флудрокортизона с плацебо. У пациентов, которые не отвечали на стимуляцию кортикотропином, гидрокортизон и флудрокортизон в течение 7 дней показали снижение смертности.
- Исследовательская группа CORTICUS в 2008 году обнаружила, что если вы сразу перескочите на пациентов, принимающих стероиды, пользы не будет. Однако считалось, что эти пациенты не так больны. Возможно, если мы дадим стероиды пациентам с более тяжелым сепсисом, мы сможем предотвратить их тяжелый септический шок.
- В РКИ HYPRESS пациентам давали гидрокортизон до того, как у них развился септический шок. Они не обнаружили никакой пользы от стероидов в предотвращении тяжелого септического шока у пациентов.
- В исследовании ADRENAL в 2018 году изучалось влияние гидрокортизона у 3658 пациентов. Они дали одной группе инфузию гидрокортизона 200 мг / день, а другой группе — плацебо. Они не обнаружили существенной разницы между группами в отношении 90-дневной смертности. Однако при оценке результатов, ориентированных на пациента, они обнаружили: а) более быстрое разрешение шока и б) меньшую продолжительность первоначального эпизода ИВЛ.
«Итак, исходы, ориентированные на пациента, против смертности, возникает загадка: что нам делать. На чем мы основываем свое лечение? Это исследование действительно показало, что прием стероидов не причиняет никакого вреда, просто нет разницы в показателях смертности. Есть предостережение: в исследовании фактически говорилось, что вам нужно было вводить 200 мг / день в виде вливания, в отличие от обычных стероидов в стрессовой дозе 100 мг каждые 8 часов. Кто-то сказал хорошо, может быть, исследование ADRENAL еще не все».
Присоединяйтесь к исследованию APROCCHSS: в этом исследовании сравнивали флудрокортизон, гидрокортизон и активированный протеин C с плацебо. Когда активированный протеин С был изъят из продажи по соображениям безопасности, они продолжили исследование с двумя группами: одна получала гидрокортизон плюс флудрокортизон, а другая получала плацебо. Они изучили 1241 пациента и обнаружили, что 90-дневная смертность была значительно ниже в группе гидрокортизона и флудрокортизона. Кроме того, другие результаты также были положительными: больше дней без вазопрессоров и дней без органной недостаточности. В этом исследовании количество дней без вентилятора было одинаковым между двумя группами.
«Но опять же есть предостережения:
- Добавление флудрокортизона. Сравнение гидрокортизона и флудрокортизона не проводилось, просто оба сравнивались с плацебо.
- Использованная доза флудрокортизона составляла 50 мкг, что является действительно низкой дозой ».
Хотя выгода от смертности сомнительна, при рассмотрении результатов, ориентированных на пациента, потенциальная полезность есть. Несомненно, мы хотим, чтобы у наших пациентов было более быстрое обращение шока, меньше дней на ИВЛ, меньше дней на прессах и меньше дней в отделении интенсивной терапии.
«Я говорю: конечно, если у пациента есть риск надпочечниковой недостаточности из-за хронической стероидной терапии, это не проблема, сделайте это. Если пациенту требуется несколько доз прессоров, вы начинаете максимально использовать норэпинефрин и начинаете думать, может, мне следует добавить второй или третий прессор. Чтобы быстрее и быстрее избавиться от этих прессов, я давал им стрессовую дозу стероидов. И я использую гидрокортизон, а не флудрокортизон».
